Договор об оказании медицинских услуг
Договор на оказание платных услуг
г. Алейск «___»___________20___г.
ИП «Фельк А.А.» именуемый в дальнейшем Исполнитель, действующий на основании Лицензии № ЛО-22-01-005020 от 15.06.2018г., с одной стороны, и ___________________________________________________________________(Ф.И.О.) именуемый в дальнейшем Заказчик, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем.
1.Предмет договора 1.1.Заказчик поручает Исполнителю предоставить на возмездной основе медицинские услуги согласно лицензии, исходя из цен по действующему прейскуранту, в соответствии с согласованными сроками и планом лечения, составляемым Исполнителем.
2.Права и обязанности сторон 2.1.Исполнитель обязуется: 2.1.1.Обеспечить качественное лечение в соответствии с медицинскими показаниями при помощи методик и материалов, разрешенных к применению Министерством здравоохранения РФ.
2.1.2.Ознакомить и согласовать с Заказчиком план предстоящего лечения и порядок оплаты.
2.1.3.Поставить Заказчика в известность о выявленной в результате лечения скрытой патологии, требующей дополнительного лечения с отступлением от намеченного ранее плана, когда могут потребоваться дополнительные материальные затраты со стороны Заказчика.
2.1.4.Ознакомить Заказчика под подпись с «Информированным согласием» (Приложение №1 к Договору), которое является неотъемлемой частью настоящего Договора.
2.2.Исполнитель имеет право:
2.2.1.Самостоятельно определять характер и объем лечения, манипуляций, необходимых для лечения Заказчика в рамках плана лечения.
2.2.2.Требовать у Заказчика сведения и документы, необходимые для эффективного лечения, в том числе о наличии аллергии и о перенесенных заболеваниях.
2.2.3.Отказать в обслуживании Заказчика, находящегося в состоянии алкогольного, токсического, наркотического опьянения. 2.2.4.В случае однократной неявке на прием, а также неоднократных опозданий Заказчика взимать задаток в счет причитающихся платежей за лечение в сумме 500 (пятьсот) рублей. В случае если Заказчик нарушит свои обязательства, указанные в п.2.3.2. настоящего Договора, и не явится на прием, задаток не возвращается. В случае соблюдения Заказчиком своих обязательств сумма задатка учитывается при дальнейших расчетах с Заказчиком. 2.3.Заказчик обязуется:
2.3.1.Являться на прием в установленное время, согласованное с Исполнителем.
2.3.2.Предупредить Исполнителя по телефону 8-905-080-78-59 о невозможности явки на прием не менее чем за 24 часа.
2.3.3.Немедленно извещать Исполнителя обо всех осложнениях или иных отклонениях, возникших в процессе лечения, а также о принимаемых лекарственных препаратах.
2.3.4.Соблюдать гигиену полости рта и являться на профилактический прием один раз в шесть месяцев.
2.3.5.Своевременно производить оплату в размере, предусмотренном планом лечения, по расценкам прейскуранта, с которыми Заказчик предварительно ознакомился. 2.4.Заказчик имеет право:
2.4.1.Получать информацию об объеме, стоимости и результатах предоставленных услуг.
2.4.2.Преимущественного права приема в предварительно назначенное Исполнителем время.
2.4.3.Записываться на прием по телефону.
2.4.4.Прекратить лечение в любой момент по согласованию с Исполнителем.
3.Порядок расчетов 3.1.Оплата медицинских услуг по настоящему Договору производится Заказчиком в соответствии с действующим прейскурантом в день оказания услуги.
3.2.Оплата медицинских услуг, требующих более одного визита для завершения лечения, производится по индивидуальной схеме и может быть определена по согласовании сторон.
С текстом Договора на данной странице ознакомлен(а) в полном объеме, согласен
4.Ответственность сторон
4.1.Исполнитель несет ответственность:
4.1.1.За качество выполненных услуг, с гарантией на произведенные услуги, в течение одного календарного года, с момента оказания услуги. 4.2.Исполнитель освобождается от ответственности в случаях:
4.2.1.Возникновения осложнений по вине Заказчика (несоблюдения гигиены полости рта, невыполнение назначений врача, несвоевременное сообщение о возникших нарушениях и отклонениях в состоянии здоровья).
4.2.2.Возникновения осложнений при эндодонтическом лечении зубов, ранее подвергшихся лечению в другом лечебном учреждении.
4.2.3.Возникновения аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к применению.
4.2.4.Прекрашения лечения по инициативе Заказчика.
5.Порядок разрешения споров
5.1.Все споры, разногласия или претензии, возникающие или касающиеся настоящего Договора, либо вопросов связанных с его нарушением, применением, исполнением, прекращением, недействительностью договора в целом или его части, решаются путем переговоров, а при не достижении согласия, подлежат рассмотрению в соответствии с действующем законодательством РФ.
6.Заключительные положения 6.1.Настоящий Договор заключается на один календарный год, вступает в силу с момента подписания его сторонами.
6.2. Если ни одна из сторон не заявит о необходимости его измерения или расторжения, такой Договор считается пролонгированным на тот же срок.
6.3.Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
6.4.Настоящий Договор может быть расторгнуть по инициативе любой из сторон с обязательным предварительным уведомлением друг друга.
7.Адреса и реквизиты сторон
Медицинская организация: Заказчик:
ИП «Фельк А.А.»
ИНН 220102058390 Дата рождения:____________________
Адрес: 658130, г.Алейск Паспорт:___________________________
ул.Комсомольская, 97 выдан_____________________________
__________________________________
Прописка__________________________
Контактный телефон________________
Фельк А.А.
М.П.
Приложение к договору № 1
Соглашение об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг
(информированное согласие)
«___»__________________2012г.
Я, пациент_____________________________________________________________,в рамках договора об оказании платных медицинских услуг, желаю получить платные медицинские услуги у ИП Фельк А.А., при этом мне разъяснено и мною осознано следующее: 1.Я, получив у ИП Фельк А. А. полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в других медицинских учреждениях в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить.
2.Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.
3.Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое мне лечение не гарантирует 100%-ного результата и что при проведении манипуляций и после них, как в ближайшем, так и отдаленном периоде, возможны различные осложнения.
4.Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятности возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностям организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, ИП Фельк А.А. не несет ответственности за их возникновение.
5.Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(а) исполнять все назначения, рекомендации и советы ИП ФелькА.А..
6.Мною добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны следующие виды дополнительных медицинских услуг, которые я хочу получить у ИП Фельк А.А. и согласен оплатить:____________________________________________________________
7.Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен(а) оплатить указанную медицинскую услугу в соответствии с ним.
8.Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с врачом, и я даю свое согласие на их оплату ИП Фельк А.А. в сумме____________рублей.
9.Я проинформирован(а), что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги у ИП Фельк А.А..
10.Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.
Пациент:________________________________________________________________
Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг.
ИП Фельк А.А. __________________«_____ ___________»
М.П.
Скачать договор: